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第41章:险阻重重

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    腰麻的穿刺点都是固定的,通常都是在髂嵴连线与脊柱交点上下的几个椎间隙里择一进针,腹部手术选靠上的L2、L3间隙进针,下肢及会阴手术选L3、L4或靠下的L4、L5间隙进针。对于体型正常的患者来说,腰麻穿刺点是很好定位的,只要摸到髂嵴与棘突就可以定位了,但对于眼前这个三百斤的巨大肥胖患者来说,想定位其穿刺点,不亚于是千军万马之中取敌将首级,难度极大。

    李铮认为,整个天海市,能独立、准确、成功的找到眼下这例穿刺点的麻醉师,屈指可数,就算是自己,怕也要费上好大一番功夫,当然,陆俊伟要是能够成功定位,也足见他的医技扎实程度,但是他能做到吗?

    陆俊伟已经开始定位,他使用记号笔与直尺,连接孙雷的两髂前上棘,做出与孙雷脊柱垂直的一条连接直线,给不懂麻醉的人看了去,还以为他在患者身上作画,而事实上,麻醉师经常需要通过画线的方式来定位、标注穿刺点,这一幕实在是太平常不过。

    这条连线画好后,理论上就很容易确定穿刺点了,因为这条连线与脊柱相接的点,一般就是腰椎的3、4间隙,如果伸手触摸,感觉不是间隙而是棘突,那也是L4棘突,向上移动便是L3与L4间隙,但眼前面对的不是理论上,而是现实中孙雷这么一个活生生的大胖子,他的腰椎棘突都摸不到,谈何定位腰3、4间隙?

    对陆俊伟而言,最大的考验来了!

    李铮瞪大眼睛,要看陆俊伟如何操作,解决这个棘手的难题。

    陆俊伟又摸了下孙雷的尾椎骨,沿颈椎方向做水平直线。

    “啊……你摸我尾巴根儿干吗?”

    孙雷反应很大,抬起头来向后看,这倒也不怪他,毕竟陆俊伟已经摸到了他的隐私部位。

    麻醉护士把他按回去,道:“别动,给你定位呢。”

    孙雷嘀嘀咕咕的道:“下回摸哪儿先打个招呼,哥儿们就怕被男人摸。”

    众医护人员听了这话,半数人都笑起来,只有陆俊伟与李铮没笑。

    陆俊伟画线完毕,做常规消毒,然后拿起局麻药注射器,从两条线交点偏头向部位,刺入皮肤,缓慢进针,做局麻侵润的同时,用针头感受棘突与椎间隙的存在。

    他的手法平平无奇,却引起了李铮的极大关注。李铮明白,他这是在做盲探进针,完全通过手感去找L3、L4间隙,这对手法有极高的要求,同时要求麻醉师有极好的心理素质与强大的自信,三者缺一不可。很多新手麻醉师,一怕出错引发医疗事故,二怕病人埋怨发火,根本不敢下手;另有很多老手麻醉师,倒是有胆子去做,但需要频繁的试探与很长的时间,就算勉强能够成功,也要好长一段时间,只有那些精英麻醉师,才能稳准快的完成定位,陆俊伟是精英麻醉师吗?

    陆俊伟很快给出了答案,他略一试探,便抽出了局麻药注射针头,转手拿过了加长的硬膜外穿刺针。

    李铮看得眼睛一亮,知道他已经找到了L3、L4间隙,没想到他完成的这么迅速准确,当真称得上是麻醉师里的高手,尽管自知自己也能做到这一点,但还是不由自主的对他产生了钦佩之情,钦佩之余,见他拿起的是硬膜外穿刺针而非腰麻穿刺针,微微皱眉,小声问道:“陆主任,为什么不直接用腰麻穿刺针?”

    做腰麻穿刺,理论上有两种方式,一种是单纯使用腰麻穿刺针,直接进针,一针到蛛网膜下腔,达到目的,但腰麻穿刺针细、韧、不好抓捏,穿刺时容易在皮下改变方向,只有高手麻醉师才能把握;另外一种是联合使用硬膜外和蛛网膜下腔穿刺针,先用硬膜外穿刺针打到硬膜外腔,再将腰麻针插入硬膜外穿刺针的内腔,即针内针,深入后刺破硬脊膜和蛛网膜,便到了目的地蛛网膜下腔,这个操作较为容易,为广大麻醉师所接受。

    两种方式各有各的优点,也各有各的缺点,说不上谁好,也说不上谁差,很多时候都是看麻醉师的习惯与能力来做出选择。当然,也有根据患者自身情况做出选择的,比如血小板低的患者,容易出血却又难以止血,便选择腰麻针单针直入,避免使用更为粗大的硬膜外穿刺针造成更大伤口。

    不过也有很多医院不许麻醉师随意选择进针方式,对此做了严苛的规定,比如腰麻一定要用腰麻针,只有腰硬联合麻醉的时候才允许使用针内针的操作方式。市一院对此虽没有硬性规定,但多数时候都是遵循“什么麻醉使用什么针”的法则。因此李铮见陆俊伟选用了针内针的方式,不是很赞同。

    陆俊伟没理他,这么简单的问题他还问,是何居心?孙雷皮下是厚厚的脂肪,腰麻针很难顺利进入,必须先用硬膜外穿刺针开路,他身为市一院麻醉科的副主任,不可能不懂这一点,懂了还问,不还是在考较自己?心下厌烦不已,打定主意不再理他。

    穿刺针进入得较为顺利,但一直到针柄处,始终都没传来突破黄韧带后的落空感,针头处依旧坚韧晦涩,显然是还处于黄韧带中,但针头已经不能再进一毫。事实证明,尽管这个硬膜外穿刺针已经是加长的了,十四厘米,但还是不够长!

    陆俊伟微微皱眉,拔出针芯,拿过腰麻穿刺针,刺入硬膜外针后面的内腔入口,打算尝试使用腰麻针,看看能否接力完成既定目标……

    一分钟后,陆俊伟失望了,加长的腰麻针勉强穿过黄韧带,带来了一次落空感,却没能突破硬脊膜,也就没能到达蛛网膜下腔,自然更无法开展麻醉,他皱眉问李铮道:“李主任,还有没有更长的穿刺针?”

    李铮摇头道:“没有了,这已经是我院最长的穿刺针了,怎么,针不够长?”

    陆俊伟点头道:“硬膜外针只能打到黄韧带,腰麻针配上也只能打到硬脊膜。”

    手术台上的孙雷听到二人对话,疑惑的问道:“怎么回事啊哥们?麻醉做不了了是吗?可别吓我。你可是天海市最好的麻醉师,你可一定给我做好麻醉。”

    陆俊伟道:“别这么说,我可不是市里最好的麻醉师。不过你放心,我会给你做好麻醉的。”说完吩咐道:“改全麻吧,没办法了。”

    “静脉快速诱导?”麻醉护士徐建华问道。

    陆俊伟嗯了一声,先将穿刺针抽出,吩咐几个男护师帮孙雷摆正仰卧体位。徐建华那边已经开启高浓度氧气,这时开始为孙雷戴紧密面罩吸入纯氧,增加他体内的氧储备。

    “深呼吸,最少四次!”

    徐建华语气尽可能温柔平和的提示孙雷,免得这一突如其来的场面变化吓到他。

    但孙雷已经被吓到了,一边听话的做出深呼吸,一边紧张地问道:“这是要干什么啊?好可怕,我要不行了吗?”

    陆俊伟笑道:“瞎说,你怎么着了就不行了?我还等着你伤好了请我吃饭呢。别说话了,赶紧深呼吸。多呼吸几次,四次不够。”

    这个玩笑一开,孙雷不自然便放松下来,配合地做起了不间断的深呼吸。

    五分钟后,陆俊伟瞥了一眼监测仪上的血氧指数,显示百分百,呼气末氧气比例也达到了1,但他并未急着做下一步,而是又等了两分钟,这才开始为孙雷注入快速诱导麻醉药物,以便气管插管。

    陆俊伟静推麻醉药的时候,李铮凑过去问道:“陆主任,你这丙泊酚和芬太尼都是怎么计算剂量的呀?”

    陆俊伟尽管已经很不耐烦,但还是耐着性子说道:“按照理想体重计算的芬太尼和罗库溴铵,按照全部体重计算的丙泊酚。”说完反问了一句:“李主任应该知道为什么这样计算对吧?”

    李铮知道他在反过来考较自己,自如一笑,解释道:“对于诱导药物来说,如果药物进入人体后,主要分布在瘦的组织,如肌肉、骨骼和器官等地方,那药物剂量要按理想体重来计算;反之,如果药物平均分布在瘦的组织和脂肪组织上,则药物剂量要按总体重来计算;而对于维持药物来说,如果药物清除率在肥胖患者中低或与正常体重患者无异,则以理想体重计算剂量,反之则以总体重来计算。说白了,两者都取决于个体的药物动力学。”

    陆俊伟笑了笑,这位什么都懂,却装作什么都不懂来考问自己,也真有意思,难道自己成名,对类似他这样的麻醉同行儿来说,是很难接受的一件事吗?

    随着麻醉诱导药物快速入血,孙雷进入了麻醉状态,陆俊伟片刻不歇又为他行气管插管。虽说这胖子已经被判定为困难气道发生率较高,但插管非常顺利,这也是他给陆俊伟这个麻醉医生带来的唯一一个惊喜。